CGF凝塊用于早期種植的臨床及組織學觀察1例 |
| 時間：2017-6-22【打印此頁】 【返回】 |
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CGF（Condensed Growth Factor,濃縮生長因子）含有高濃度的生長因子和纖維網狀支架，被證實可促進血管增生、加速骨愈合，使原有骨量的維持或重建成為可能。不同于PRP，CGF不需要添加牛凝血酶或其他抗凝劑，2400-2700rpm變速離心分離靜脈血細胞，與PRF相比，富含纖維凝塊體積較大、較致密、生長因子較多，更好的黏性和粘接強度。 CGF在制備過程中特殊的變速離心使得血小板被激活，其中的血小板α顆粒釋放出各種生長因子，主要包括血小板衍生生長因子、轉移生長因子-β、類胰島素生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子以及成纖維細胞生長因子、骨形成蛋白等，能促進細胞增殖、基質合成和血管生成；而CGF纖維蛋白網狀支架又能為生長因子所誘導生成的新生組織提供空間，通過引導組織的再血管化等作用，最終促進組織愈合再生。 對于拔牙后采用即刻種植還是早期種植學術界仍存在爭議，chen等上前牙即刻種植和早期進行系統性回顧后發現，拔牙后即刻種植與拔牙窩部分愈合的早期種植（4-8周）相比在1-3年隨訪時發現有較多可能性在唇側發生〉1mm的骨吸收，因此認為即刻種植對于唇側骨壁不完整或極薄以及薄齦生物型的患者存在風險，這種情況更推薦牙槽嵴吸收改建尚未完成時種植并同期GBR，即Ⅱ型種植。 該病例單獨使用CGF凝塊進行了拔牙后位點保存，并在種植時機選擇上采用4-8周的早期種植方式，以觀察其對成骨的影響，并對修復后半年的效果進行評估。 1：材料與方法 1.1病例資料 患者 ，女性，27歲上左1殘根，牙冠方圓型，美學期望較高，上左1根尖周少量陰影，薄牙齦生物型，高笑線，鄰牙牙槽嵴頂到接觸點距離約5-6mm，鄰牙無修復體，CBCT顯示唇側骨板完整但極薄，牙根長軸方向不利于即刻種植，詳見圖1， 圖1 術前口內照、及CBCT檢查 美學修復評估為較高風險患者。11殘根。 1.2治療計劃 微創拔牙，抽取自體血提取CGF，拔牙窩內置入CGF凝塊以及覆蓋CGF膜以促進早期成骨，8周時進行11拔牙位點早期種植及同期GBR（使用Bio-Oss及Bio-Guide膜），5個月后臨時修復，臨時修復后半年永久修復。
1.3治療過程 根據Sacco的方案，采集20ml患者的靜脈血，注入2個試管中，注滿后勿搖動，立即對稱放入Medifuge（Silfradent，意大利）離心加速機的轉筒中，設定制備CGF程序，旋轉12min后，可見試管分為3層，最上層為血清（乏血小板血漿，不含纖維蛋白原和凝血因子），中間層為纖維蛋白層也叫CGF層（富含濃縮生長因子，白細胞系和干細胞），底層為紅細胞層（包含濃縮紅細胞白細胞、血小板和凝血因子）。分離最上層血清，其中一塊剪下富含纖維蛋白凝塊，用特殊器械擠壓成更加致密的團塊，另一塊分離上層纖維蛋白凝塊和緊挨著下方的富含生長因子層，用壓膜器械壓成厚約0.8mm的薄膜以備后用，詳見圖2。
圖2 CGF膜及凝塊制取過程
用Periotome分離牙周膜，顎側近遠中微創拔牙挺挺出殘根，四周骨壁完整，仔細搔刮拔牙窩肉芽組織，直至新鮮骨面，大量0.9%NaCl沖洗，放入制備好的CGF纖維蛋白凝塊，并覆蓋CGF纖維蛋白膜，強生快薇喬可吸收縫線十字交叉縫合，10d拆線，見圖3。
圖3 微創拔牙及牙窩內CGF充填 戴入提前制作的可摘局部義齒。 拔牙8周后進行種植體植入術，保留牙齦乳頭切口，翻瓣，可見已有部分唇側骨板吸收，形成三壁骨缺損，豐滿度下降，拔牙窩中間仍有部分空虛，在種植體植入的合適位置3.0環鉆取骨，樣本送組織切片觀察，在取骨區骨擠壓后植入士卓曼3.3x13mmNC（士卓曼，Switzerland）種植體一枚，扭力15N.cm，唇側使用CGF混合BIo-Oss骨粉（Geistlich，Switzerland）過量植骨增加豐滿度，上方覆蓋Bio-Guide可吸收膜(Geistlich，Switzerland),減張縫合。手術圖步驟詳見圖4-6， 圖6 植入士卓曼種植體，唇側過量植骨 術中過量植骨，術后可見唇側豐滿度膨隆。術后骨組織切片見圖7，
圖7 骨組織切片，提示8周時已有較成熟骨形成 拔牙窩最中間仍未有新骨，但四周已有較成熟新骨形成，新生骨小梁結構分布均勻，代謝活躍，成骨由拔牙窩周邊向中央進行。 種植體植入后4個月行二期手術，采用腭側半厚瓣轉入唇側的方式增加唇側牙齦厚度，詳見圖8。 圖8 翻轉瓣法行種植二期手術
二期術后1個月取模制作臨時冠，詳見圖9。
圖9 種植后5個月臨時義齒修復 臨時冠佩戴后5個月制作個別托盤進行印模制取，用硅橡膠加流動樹脂進行個性化穿齦袖口的印模轉移，詳見圖10。
上左1永久修復體佩戴半年圖12，
圖12 永久修復半年復查
齦緣水平與對側同名牙齊平，齦乳頭完全充填。根據Belser提出的粉紅美學指數（Pink Esthetic Score，PES）和白色美學指數（White Esthetic Score，WES）對修復美學效果進行評分，美學評分指數PES和WES均為9（圖13）。
圖13 PES/WES粉紅和白色美學評分 拔牙前、種植加GBR植骨術后以及種植永久修復后半年的CBCT矢狀面觀（圖14），
圖14 術前、種植后及永久修復半年后CBCT 可見種植時進行的過量植骨在永久修復后已有部分吸收，但植體唇側頸部骨板厚度仍有大約2mm。 3.討論 使用CGF混合骨粉進行GBR種植已有文獻報道，有研究將CGF凝塊在上頜竇內提升及小范圍骨缺損單獨應用時可誘導新生骨組織的生成，取得了良好的臨床效果，CGF與骨粉混合可行骨缺損重建和牙槽嵴保存。動物試驗發現，與對照組相比，CGF在第6周和第12周顯著增加了缺損區的骨量和骨密度。 該患者采用拔牙窩內放置CGF凝塊促進了局部成骨，并采用早期種植的方式獲得了較好的美學修復效果。提示筆者拔牙窩組織4-8周行早期種植，可在種植美學高風險的患者獲得可預見的美學效果。同時，拔牙窩愈合8周的骨組織切片提示，在CGF放入拔牙窩后8周新生骨代謝活躍，已有較成熟骨形成。但本案例僅為病例匯報，而且觀察時間還不夠長，僅通過該病例尚不能得出CGF凝塊可促進拔牙窩早期成骨的結論，還需一定量的臨床試驗樣本進行隨機對照研究，也不能得出早期種植長期觀察優于即刻種植的結論。但是該病例為臨床研究提供了一個新的思路。
本文轉發于口腔頜面修復學雜志 |
