CGF凝塊用于早期種植的臨床及組織學(xué)觀察1例 |
| time：2017-6-22【Print this page】 【Return】 |
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CGF（Condensed Growth Factor,濃縮生長(zhǎng)因子）含有高濃度的生長(zhǎng)因子和纖維網(wǎng)狀支架，被證實(shí)可促進(jìn)血管增生、加速骨愈合，使原有骨量的維持或重建成為可能。不同于PRP，CGF不需要添加牛凝血酶或其他抗凝劑，2400-2700rpm變速離心分離靜脈血細(xì)胞，與PRF相比，富含纖維凝塊體積較大、較致密、生長(zhǎng)因子較多，更好的黏性和粘接強(qiáng)度。 CGF在制備過(guò)程中特殊的變速離心使得血小板被激活，其中的血小板α顆粒釋放出各種生長(zhǎng)因子，主要包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β、類胰島素生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白等，能促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成；而CGF纖維蛋白網(wǎng)狀支架又能為生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)生成的新生組織提供空間，通過(guò)引導(dǎo)組織的再血管化等作用，最終促進(jìn)組織愈合再生。 對(duì)于拔牙后采用即刻種植還是早期種植學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議，chen等上前牙即刻種植和早期進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后發(fā)現(xiàn)，拔牙后即刻種植與拔牙窩部分愈合的早期種植（4-8周）相比在1-3年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有較多可能性在唇側(cè)發(fā)生〉1mm的骨吸收，因此認(rèn)為即刻種植對(duì)于唇側(cè)骨壁不完整或極薄以及薄齦生物型的患者存在風(fēng)險(xiǎn)，這種情況更推薦牙槽嵴吸收改建尚未完成時(shí)種植并同期GBR，即Ⅱ型種植。 該病例單獨(dú)使用CGF凝塊進(jìn)行了拔牙后位點(diǎn)保存，并在種植時(shí)機(jī)選擇上采用4-8周的早期種植方式，以觀察其對(duì)成骨的影響，并對(duì)修復(fù)后半年的效果進(jìn)行評(píng)估。 1：材料與方法 1.1病例資料 患者 ，女性，27歲上左1殘根，牙冠方圓型，美學(xué)期望較高，上左1根尖周少量陰影，薄牙齦生物型，高笑線，鄰牙牙槽嵴頂?shù)浇佑|點(diǎn)距離約5-6mm，鄰牙無(wú)修復(fù)體，CBCT顯示唇側(cè)骨板完整但極薄，牙根長(zhǎng)軸方向不利于即刻種植，詳見(jiàn)圖1， 圖1 術(shù)前口內(nèi)照、及CBCT檢查 美學(xué)修復(fù)評(píng)估為較高風(fēng)險(xiǎn)患者。11殘根。 1.2治療計(jì)劃 微創(chuàng)拔牙，抽取自體血提取CGF，拔牙窩內(nèi)置入CGF凝塊以及覆蓋CGF膜以促進(jìn)早期成骨，8周時(shí)進(jìn)行11拔牙位點(diǎn)早期種植及同期GBR（使用Bio-Oss及Bio-Guide膜），5個(gè)月后臨時(shí)修復(fù)，臨時(shí)修復(fù)后半年永久修復(fù)。
1.3治療過(guò)程 根據(jù)Sacco的方案，采集20ml患者的靜脈血，注入2個(gè)試管中，注滿后勿搖動(dòng)，立即對(duì)稱放入Medifuge（Silfradent，意大利）離心加速機(jī)的轉(zhuǎn)筒中，設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12min后，可見(jiàn)試管分為3層，最上層為血清（乏血小板血漿，不含纖維蛋白原和凝血因子），中間層為纖維蛋白層也叫CGF層（富含濃縮生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞系和干細(xì)胞），底層為紅細(xì)胞層（包含濃縮紅細(xì)胞白細(xì)胞、血小板和凝血因子）。分離最上層血清，其中一塊剪下富含纖維蛋白凝塊，用特殊器械擠壓成更加致密的團(tuán)塊，另一塊分離上層纖維蛋白凝塊和緊挨著下方的富含生長(zhǎng)因子層，用壓膜器械壓成厚約0.8mm的薄膜以備后用，詳見(jiàn)圖2。
圖2 CGF膜及凝塊制取過(guò)程
用Periotome分離牙周膜，顎側(cè)近遠(yuǎn)中微創(chuàng)拔牙挺挺出殘根，四周骨壁完整，仔細(xì)搔刮拔牙窩肉芽組織，直至新鮮骨面，大量0.9%NaCl沖洗，放入制備好的CGF纖維蛋白凝塊，并覆蓋CGF纖維蛋白膜，強(qiáng)生快薇喬可吸收縫線十字交叉縫合，10d拆線，見(jiàn)圖3。
圖3 微創(chuàng)拔牙及牙窩內(nèi)CGF充填 戴入提前制作的可摘局部義齒。 拔牙8周后進(jìn)行種植體植入術(shù)，保留牙齦乳頭切口，翻瓣，可見(jiàn)已有部分唇側(cè)骨板吸收，形成三壁骨缺損，豐滿度下降，拔牙窩中間仍有部分空虛，在種植體植入的合適位置3.0環(huán)鉆取骨，樣本送組織切片觀察，在取骨區(qū)骨擠壓后植入士卓曼3.3x13mmNC（士卓曼，Switzerland）種植體一枚，扭力15N.cm，唇側(cè)使用CGF混合BIo-Oss骨粉（Geistlich，Switzerland）過(guò)量植骨增加豐滿度，上方覆蓋Bio-Guide可吸收膜(Geistlich，Switzerland),減張縫合。手術(shù)圖步驟詳見(jiàn)圖4-6， 圖6 植入士卓曼種植體，唇側(cè)過(guò)量植骨 術(shù)中過(guò)量植骨，術(shù)后可見(jiàn)唇側(cè)豐滿度膨隆。術(shù)后骨組織切片見(jiàn)圖7，
圖7 骨組織切片，提示8周時(shí)已有較成熟骨形成 拔牙窩最中間仍未有新骨，但四周已有較成熟新骨形成，新生骨小梁結(jié)構(gòu)分布均勻，代謝活躍，成骨由拔牙窩周邊向中央進(jìn)行。 種植體植入后4個(gè)月行二期手術(shù)，采用腭側(cè)半厚瓣轉(zhuǎn)入唇側(cè)的方式增加唇側(cè)牙齦厚度，詳見(jiàn)圖8。 圖8 翻轉(zhuǎn)瓣法行種植二期手術(shù)
二期術(shù)后1個(gè)月取模制作臨時(shí)冠，詳見(jiàn)圖9。
圖9 種植后5個(gè)月臨時(shí)義齒修復(fù) 臨時(shí)冠佩戴后5個(gè)月制作個(gè)別托盤進(jìn)行印模制取，用硅橡膠加流動(dòng)樹脂進(jìn)行個(gè)性化穿齦袖口的印模轉(zhuǎn)移，詳見(jiàn)圖10。
上左1永久修復(fù)體佩戴半年圖12，
圖12 永久修復(fù)半年復(fù)查
齦緣水平與對(duì)側(cè)同名牙齊平，齦乳頭完全充填。根據(jù)Belser提出的粉紅美學(xué)指數(shù)（Pink Esthetic Score，PES）和白色美學(xué)指數(shù)（White Esthetic Score，WES）對(duì)修復(fù)美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)分，美學(xué)評(píng)分指數(shù)PES和WES均為9（圖13）。
圖13 PES/WES粉紅和白色美學(xué)評(píng)分 拔牙前、種植加GBR植骨術(shù)后以及種植永久修復(fù)后半年的CBCT矢狀面觀（圖14），
圖14 術(shù)前、種植后及永久修復(fù)半年后CBCT 可見(jiàn)種植時(shí)進(jìn)行的過(guò)量植骨在永久修復(fù)后已有部分吸收，但植體唇側(cè)頸部骨板厚度仍有大約2mm。 3.討論 使用CGF混合骨粉進(jìn)行GBR種植已有文獻(xiàn)報(bào)道，有研究將CGF凝塊在上頜竇內(nèi)提升及小范圍骨缺損單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可誘導(dǎo)新生骨組織的生成，取得了良好的臨床效果，CGF與骨粉混合可行骨缺損重建和牙槽嵴保存。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，CGF在第6周和第12周顯著增加了缺損區(qū)的骨量和骨密度。 該患者采用拔牙窩內(nèi)放置CGF凝塊促進(jìn)了局部成骨，并采用早期種植的方式獲得了較好的美學(xué)修復(fù)效果。提示筆者拔牙窩組織4-8周行早期種植，可在種植美學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)的患者獲得可預(yù)見(jiàn)的美學(xué)效果。同時(shí)，拔牙窩愈合8周的骨組織切片提示，在CGF放入拔牙窩后8周新生骨代謝活躍，已有較成熟骨形成。但本案例僅為病例匯報(bào)，而且觀察時(shí)間還不夠長(zhǎng)，僅通過(guò)該病例尚不能得出CGF凝塊可促進(jìn)拔牙窩早期成骨的結(jié)論，還需一定量的臨床試驗(yàn)樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，也不能得出早期種植長(zhǎng)期觀察優(yōu)于即刻種植的結(jié)論。但是該病例為臨床研究提供了一個(gè)新的思路。
本文轉(zhuǎn)發(fā)于口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志 |
